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Le stigmate, levier des politiques de santé publique ?
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Le document
La publication mensuelle Questions de santé publique est éditée par l’Institut de Recherche en Santé Publique (IReSP), « groupement d’intérêt scientifique créé en 2007 par une convention entre 24 partenaires, acteurs de la recherche en Santé Publique ». L’objectif de ce groupement est de « constituer une communauté scientifique de taille internationale capable de répondre au développement souhaité de la recherche en Santé Publique et de contribuer aux nouveaux dispositifs mis en place par la loi du 9 août 2004 relative à la politique de Santé Publique ». En mai 2008, l’IReSP a intégré l’Institut « Santé Publique » de l’Inserm. L’IReSP soutient trois domaines de recherche : le fonctionnement du système de santé, les politiques publiques et santé (leur impact sur la santé des populations, la façon dont elles doivent évoluer, leurs conditions d’élaboration), les déterminants de la santé (approches transversales, prenant en compte les interactions entre les différents déterminants).
Le stigmate, une arme préventive contre les conduites à risques ? Patrick Peretti-Watel, Laura Spica. Questions de santé publique n° 8, mars 2010. 4 p. http://www.iresp.net/imgs/publications/100309114934_qspn-8-stigmatisatio.pdf
Voir également l’ouvrage : Le principe de prévention. Le culte de la santé et ses dérives / P. Peretti-Watel, J.-P. Moatti. Paris : Seuil, 2009. 106 p. (collection La République des idées)
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Des connaissances…
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vers la pratique …
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La stigmatisation d’une personne consiste à "la désigner à l’opprobre sociale" et "la rejeter à la marge du corps social". La personne fait l’objet d’une "description stéréotypée très dévalorisante" en raison d’une caractéristique considérée "comme le signe d’une infériorité morale".
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La question éthique soulevée ici en termes de politiques de santé publique a des incidences sur les pratiques et les actions des professionnels. Pour les envisager, des outils de réflexion existent ; par exemple, le classeur de formation et d’intervention « Alimentation Atout Prix » (1) propose une démarche opérationnelle destinée aux acteurs intervenant en éducation nutritionnelle auprès de personnes en situation de précarité. Il est possible d’y distinguer trois temps pouvant permettre aux acteurs « d’être plus responsables », « de construire des actions plus appropriées » :
Premier temps, repérer sa réaction la plus habituelle à partir d’une situation concrète. Par exemple, « lorsqu'une personne me dit qu'elle n'a plus d'argent pour acheter à manger à ses enfants […] :
- Il me semble que cette personne vit une humiliation […] ; je dois lui faire comprendre que je ne la juge pas
- Je suis mal à l'aise ; j'opte pour une aide à tout prix pour qu'elle puisse faire manger ses enfants
- Je suis détaché car les enfants servent toujours d'alibi aux adultes pour obtenir une aide supplémentaire […]
- Cette demande me bouleverse parce que je ne supporte pas l'idée que des enfants puissent être victimes des conséquences du chômage de leur parent
- J'accepte de lui procurer une aide mais j'exige de savoir quelles sont ses intentions d'achats alimentaires
- J'éprouve une culpabilité d'être à l'abri du besoin et de ce fait, je ne trouve pas ma place pour répondre à cette personne en tant qu'éducateur prévention - santé
- Je me ressaisis et je pense que cette personne a sûrement une part de responsabilité dans sa destinée
- En l'écoutant, je réalise que j'ai oublié la boîte de pâté pour mon chat sur la table de la cuisine... »
Deuxième temps, interroger sa réaction au regard de la déontologie d'un travail d'accompagnement des populations :
- Quelles sont les difficultés que je repère dans mon travail ?
- Ai-je le droit d'agir ainsi ?
- Pourquoi ?
- Mes actions sont-elles légitimes ?
- Est-ce que j'agis en accord ou en désaccord avec mes valeurs ?
- Qu'est-ce qui me permet de le savoir ?
- Est-ce que tous les moyens sont bons pour répondre aux demandes telles qu'elles sont exprimées ?
- Qu'est-ce qui me pousse à travailler avec des populations démunies ?
- Qu'est-ce que je connais de celui qui est en face de moi ?
- Qu'est-ce que je projette sur lui ?
- Qu'est-ce que j'entends de sa demande ?
- Comment est-ce que je l'interprète ?
- En quoi suis-je responsable de lui ?
Troisième temps, développer une éthique appliquée associant la réflexion théorique et sa traduction pratique et privilégiant à la fois l'intérêt de la personne et celui de la collectivité :
Pour cela, il est nécessaire de prendre en compte la diversité et la complexité des environnements, les conditions de vie des populations et les moyens qu’elles ont trouvés de vivre dans le contexte de vie qui est le leur :
- « De quoi est faite la vie de ces personnes ?
- Comment voient-elles ce qu'elles vivent ?
- Avec quelle tonalité de joie, de plaisir, de déplaisir ou de lassitude ?
- Comment subissent-elles ou réagissent-elles ?
- Comment découpent-elles dans leur univers des territoires existentiels ?
- Comment dressent-elles des plans, des projets ?
- Comment établissent-elles des lieux de vies acceptables ?
- Comment rencontrent-elles autrui, les institutions et leurs lois ?
- Comment le passé s'est-il sédimenté ?
- Quelle est leur liberté de différer, de renoncer, de maîtriser, de choisir ?
- Avec quels moyens d'expression et de création ? »
L'éthique appliquée révèle par le questionnement ce qui reste occulté ou méconnu. Ces questionnements interviennent quand il n'y a pas de réponse technique, juridique ou sociale établie pour un problème donné ou bien lorsque les réponses sont multiples, concernant d'autres partenaires. Ainsi, lorsqu'une personne participant à une action d'éducation pour la santé fait état auprès de l’animateur de graves difficultés, par exemple sociales ou encore psychologiques, celui-ci perçoit les limites de son travail, de sa compétence. Sa responsabilité éthique est alors d’entendre cette détresse et de passer le relais à celui qui pourra la prendre en compte :
- L’animateur explique à la personne que le problème sort de son champ de compétences et lui propose de rencontrer quelqu'un d'autre
- La discussion avec l’équipe aide à prévenir les risques de se tromper ou d’abuser des droits de l’autre car il n’existe pas de règle ou de protocole préétablis et infaillibles
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Historiquement, la santé publique est un vecteur de stigmatisation
- Au Moyen Age, les lépreux et les pestiférés sont mis au ban de la société pour des raisons sanitaires et morales
- Pour les hygiénistes français du XIXe siècle, les alcooliques sont issus des "classes laborieuses" intempérantes par hérédité et versant facilement dans le vice
- Au XXe siècle, des campagnes médiatiques anglo-saxonnes présentent les personnes en surpoids négligées et incapables de se contrôler.
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Une prise de conscience des effets délétères de la stigmatisation des populations à risque, pour les personnes concernées et pour les objectifs de prévention émerge dans le cadre de la lutte contre le sida :
- les stéréotypes véhiculés suscitent à l’égard des personnes visées des réactions d’hostilité et de méfiance,
- accroissant leurs difficultés au quotidien
- détériorant leur estime de soi, du fait de l’image dépréciée d’eux-mêmes qui leur est renvoyée, peu à peu intériorisée
- incitant les séropositifs à taire leur infection à leurs partenaires séronégatifs
- freinant le recours au dépistage (donc à la découverte de l’infection et aux précautions à prendre pour éviter de transmettre le virus)
- la stigmatisation d’un pan de la population rassure à tort ceux qui n’en font pas partie : ces derniers peuvent donc avoir des rapports non protégés avec des partenaires supposés sûrs, parce que ni homosexuels, ni toxicomanes
En France, la prévention s’est orientée sur un discours de solidarité avec les malades et de risque d’infection égal pour tous. Mais certains chercheurs soutiennent la stigmatisation des séropositifs pour isoler les personnes susceptibles de transmettre le virus et ainsi ralentir la propagation de l’épidémie.
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Un renouveau de la prévention par la stigmatisation se fait jour avec la lutte contre le tabagisme : l’image du fumeur "séduisant, sociable et sûr de lui" transmise par l’industrie est contrecarrée par des campagnes le dépeignant comme un individu "mal dans sa peau, peu engageant, voire repoussant".
Plusieurs experts anglo-saxons soutiennent que "le stigmate constitue potentiellement une arme préventive terriblement efficace" : plus les fumeurs sont conscients que leur entourage et l’ensemble de la société réprouvent leur pratique, plus ils se sentent gênés de fumer et disent vouloir arrêter. |
Reconnaître la stigmatisation comme stratégie de prévention constitue une démarche difficile quand une politique de santé publique affirme œuvrer pour le bien de l’ensemble de la population. En effet, celui qui n’adopte pas les conduites édictées par les normes préventives (arrêter de fumer, moins boire, atteindre le poids recommandé,…) est alors désigné pour son infériorité morale puisqu’incapable de diriger sa vie et d’en garder le contrôle.
Pour déterminer s’il faut utiliser "le stigmate comme arme préventive", il serait nécessaire :
- de vérifier que ses effets bénéfiques surpassent ses conséquences néfastes en termes d’efficacité de la prévention
- d’interroger la dimension éthique de la démarche puisque la stigmatisation des fumeurs, des buveurs, des obèses,… a un impact délétère sur l’existence quotidienne de ces personnes
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La bienfaisance (œuvrer pour le bien des personnes) et la non-malfaisance (éviter de leur nuire), deux principes éthiques fondamentaux de la santé publique, se voient opposés dans l’usage de la stigmatisation. Pour lever ce dilemme, cinq conditions devraient être satisfaites pour justifier le manquement au principe de non-malfaisance au nom du principe de bienfaisance : la nécessité, l’efficacité, la proportionnalité, le moindre mal et la justification publique ; cette dernière, éthiquement nécessaire, permet en outre, sur le plan pragmatique "de crédibiliser et légitimer les actions menées, ce qui favorise l’adhésion du public".
Evaluer les effets délétères de la stigmatisation pour en démontrer son acceptabilité éthique reste toutefois extrêmement délicat. En effet, en situation, à chaque rencontre entre une personne dite « normale » et le porteur d’une caractéristique indésirable, le résultat de l’interaction entre la première et le second est imprévisible et particulier. |
(1) Alimentation atout prix. Guide de formation et d'intervention / Lucette Barthélémy, Christine Binsfeld, Annie Moissette. Saint-Denis : INPES, 2005. 164 p., 67 transparents. Disponible sur http://www.inpes.sante.fr/.
Chapitre « L’éducation nutritionnelle. Quelle éthique ? » téléchargeable sur : http://www.inpes.sante.fr/OIES/alimentation_atoutprix/pdf/02ethique.pdf
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Connaître les populations pour construire une action pertinente
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Le document
L’ouvrage présente une analyse des données collectées au cours d’une première vague d’enquête réalisée à l’automne 2005 auprès d’une cohorte de 3 000 individus constituant un échantillon représentatif de l’agglomération parisienne. L’analyse produite à partir de cette cohorte « Santé, inégalités et ruptures sociales » (Sirs) a consisté en une comparaison systématique des caractéristiques socio-sanitaires de trois sous-groupes de la population enquêtée en fonction du type d’îlots de résidence des individus : zone urbaine sensible (Zus), quartier de type "ouvrier" non situé en Zus, quartier de type "moyen ou supérieur" non classé en Zus.
L’ONZUS a déjà produits des analyses et établi des constats à partir des données recueillies dans l’ensemble des Zus françaises. C’est pourquoi le présent travail s’est attaché à analyser certains indicateurs plus spécifiques à la cohorte Sirs concernant les situations sociales des individus.
Les disparités sociales et territoriales de santé dans les quartiers sensibles / Observatoire national des zones urbaines sensibles. Saint-Denis : Les Editions de la DIV, 2009. 146 p. (Les documents de l’ONZUS, n° 1 : 2009). http://www.ville.gouv.fr/IMG/pdf/Documents_01_2009_cle2112ab.pdf |
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Des connaissances…
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vers la pratique …
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Des situations particulièrement critiques se retrouvent dans les Zus :
- le surpeuplement
- le mauvais état des logements
D’autres indicateurs sont particulièrement péjoratifs dans les Zus et également, à un degré moindre, dans les quartiers ouvriers, notamment :
- le sentiment que la situation de son quartier se détériore
- la faiblesse du soutien social potentiel de voisinage (malgré des sentiments d’appartenance à une communauté plus fréquents dans les Zus)
- le sentiment d’isolement
- un désir de mobilité résidentielle contrarié par des obstacles économiques
D’autres situations partagées dans des proportions identiques par les habitants des Zus et des quartiers ouvriers non classés en Zus, indiquent une fragilisation du lien social de citoyenneté touchant l’ensemble des quartiers populaires franciliens :
- une méconnaissance ressentie de ses droits sociaux
- le sentiment que ses propres droits ne sont pas respectés
- des expériences vécues de racisme ou de discrimination
- un sentiment de rejet par les autres (plus fréquent encore dans les quartiers ouvriers)
D’autres indicateurs signalent les processus de disqualification sociale vécus par les habitants de ces quartiers, par exemple :
- le sentiment d’être surqualifié pour l’emploi qu’on occupe
- les trajectoires d’emploi ou de revenus
- la proportion croissante du recours aux dispositifs d’aide sociale
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Les leviers de lutte contre les inégalités sociales de santé relèvent de l’action sociale, sanitaire ou éducative. En effet, les états de santé, les comportements liés à la santé et les utilisations du système de soins sont corrélés (1) à des champs qui relèvent de leurs compétences :
- la situation socio-économique
- les ruptures sociales, donc les événements de la vie entière
- l’intégration sociale
- l’environnement géographique
- les perceptions de la santé (représentations, soucis, attitudes, expériences antérieures, expériences de la maladie et du recours aux soins, informations)
Le politique (décideurs, élus,…) est également directement concerné puisque les inégalités sociales de santé sont liées (1) :
- à des effets de ségrégation socio-spatiale : les personnes pauvres et malades se concentrent dans certains quartiers
- mais également à des effets collectifs s’imposant à l’ensemble du territoire qui ne sont donc pas la somme des effets individuels :
- l’environnement physique : pollution, bruit,…
- l’environnement social : un quartier, un territoire sont des endroits où se construisent des normes et des comportements partagés au regard de la santé, du recours aux soins, et des services et dispositifs de santé, sociaux,…
- l’environnement construit, c’est-à-dire les caractéristiques urbanistiques du territoire et son offre de services en particulier (de soins et autre)
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Les indicateurs de santé sont globalement plus défavorables dans les quartiers populaires (Zus et quartiers ouvriers) comparativement aux quartiers moyens ou supérieurs.
Notamment, sont notablement plus fréquents :
- les troubles dépressifs
- les problèmes de surpoids et d’obésité
- les problèmes dentaires non soignés
Certains troubles sont plus souvent rapportés dans les seules Zus :
- handicap ou invalidité
- migraine
- bronchite
- diabète
- asthme allergique
Les accidents du travail au cours de la vie entière sont plus fréquemment rapportés dans les quartiers ouvriers que dans les Zus. Peut-être est-ce lié aux taux d’emploi supérieurs dans les premiers, à l’origine de durées individuelles cumulées d’emploi plus importantes.
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"Tous ces éléments se répercutent sur la manière dont les professionnels vont être amenés à exercer leur mission dans leur secteur à savoir qu’il existe une nécessité de retravailler et de recomposer les méthodes, les référentiels et les dynamiques de partenariat pour s’approcher au plus près de ce que ces problématiques nous disent des difficultés, mais également des possibilités d’agir sur la situation de ces personnes". (2)
Trois registres d’action sont aujourd’hui essentiels :
- réaliser un diagnostic participatif : construire localement des connaissances partagées (et donc une compréhension plus large des phénomènes à l’œuvre) entre des professionnels de secteurs différents, amenés, de ce fait, à réévaluer leur positionnement vis-à-vis de leurs publics et à requalifier leur coopération avec d’autres professionnels.
- agir sur les conditions qui rendent l’accès aux ressources difficile pour certains publics : la mobilisation et l’implication de ces publics, ainsi que la coordination des acteurs des secteurs de l’éducation, du sanitaire, du social, de l’insertion, vont permettre de rendre plus visible le type d’aide qu’ils peuvent apporter aux personnes. Les personnes vont alors porter un autre regard sur ce qu’elles peuvent faire avec le système de santé, avec ce qui leur est proposé et avec elles-mêmes. Ce travail n’agit bien sûr pas sur les déterminants sociaux des inégalités eux-mêmes, mais il permet de réduire la part de méconnaissance, la distance et les écarts qui existent entre les droits et les ressources disponibles et leur appropriation par les habitants du territoire.
- renforcer la mobilisation locale pour lutter contre tout ce qui conduit des personnes en grande difficulté à "s’enfoncer ou à se résigner" :
- l’une des causes de l'accroissement des vulnérabilités sociales a partie liée avec l’agencement social dans lequel les personnes se trouvent inscrites : les supports sociaux sur lesquels les individus peuvent s’appuyer – les ressources, les réseaux de relations – se trouvant atteints, fragilisés et fracturés, l’action doit porter sur leur remobilisation pour agir sur leur environnement et sur leurs difficultés.
- la manière dont on associe les personnes et dont on leur reconnaît la capacité à agir sur leurs propres conditions de vie, renforce leur propre représentation de leur pouvoir d’action et, du coup, modifie leur participation au changement. Les personnes, même si elles restent en grande difficulté, abordent ces difficultés d’une autre manière et profitent de tout un ensemble de ressources ou de politiques qui leur sont destinées. Les démarches de santé communautaire, les mobilisations et la mise en place de réseaux au niveau local créent des synergies favorisant un partage, des solidarités et la possibilité de reconnaître la situation des personnes qui vont être plus actives et plus présentes sur la scène locale en tant que partenaires potentiels pour les politiques de santé. A terme, le support social se reconstitue. "Il est fragmenté et souvent vulnérable, mais la présence d’acteurs dans la durée dont la mission est d’assurer une égale prise en compte des différents publics en difficulté et de leurs besoins est de nature à modifier le paysage en leur donnant la parole"
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Le lien que font les personnes enquêtées entre leur situation sociale, leurs conditions de vie et leur santé, est très différent selon leur type de quartier de résidence.
Les habitants des quartiers populaires et particulièrement des Zus ont connu plus souvent que les autres
- des problèmes de santé ayant un impact scolaire, professionnel et/ou financier
- des discriminations liées à leur état de santé
Concernant les conditions de vie nuisant à leur santé :
- les habitants des Zus désignent significativement plus souvent : les conditions de vie dans le quartier, les conditions de logement, les difficultés financières et économiques
- les habitants des quartiers moyens ou supérieurs citent le plus souvent : la pollution, le stress, les conditions de travail, les comportements en lien avec la santé
- dans tous les quartiers urbains, sont cités dans les mêmes proportions : le bruit, l’isolement social
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Concernant les conditions de travail,
- les Zus se distinguent par une fréquence plus grande du chômage et du non-emploi.
- les actifs occupés en Zus et en quartier ouvrier occupent globalement des emplois moins qualifiés que les habitants des autres quartiers : de ce fait, la fatigue au travail y est notablement plus souvent rapportée.
- les quartiers moyens ou supérieurs rapportent plus souvent les longues journées de travail ou l’incursion des soucis professionnels dans la sphère privée : elles font écho aux transformations de l’organisation du travail avec l’individualisation des responsabilités, la pression à la productivité, le stress au travail, etc.
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Les "conduites à risque" désignent « un ensemble d’activités que les personnes engagent pour compenser leur vulnérabilité, pour la déplacer et pour rechercher des activités ou des ressources de substitution qui leur permettraient de surmonter ou de supporter la tension, la précarité ou la difficulté rencontrées à un moment de leur vie. Il s’agit des conduites à risque perçues comme une action, une réponse ou une façon d’agir dans les contextes de précarité, et qui peuvent être travaillées avec des leviers pour recomposer des ressources et des capacités ».
Les questions de santé mentale sont souvent traitées sur le registre psychiatrique, ce qui peut être dissuasif ou stigmatisant pour des personnes projetées "un peu durement" vers des professionnels, entraînant pour les personnes un déni, un refus d’agir ou de chercher des recours. Les acteurs, en ne médicalisant pas et ne faisant pas de l’état de santé mentale un attribut de la situation des personnes, peuvent travailler avec elles sur tout ce qui peut les conduire à se sentir dépossédées de cette capacité à changer leurs conditions de vie, à utiliser des services, à se mobiliser, à revendiquer et à s’exprimer dans le champ sanitaire et social.
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Concernant les comportements liés à la santé,
Les habitants des quartiers moyens ou supérieurs
ont une alimentation sans doute plus diversifiée
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sont de plus en plus nombreux à consommer des boissons alcoolisées
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sont à la fois plus souvent fumeurs et anciens fumeurs
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sont plus exposés à un mode de vie sédentaire
Dans les quartiers populaires
les fumeurs sont moins nombreux mais fument plus que la moyenne et se sont moins souvent arrêtés
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les consommateurs de boissons alcoolisés sont également moins nombreux mais, parmi eux, les consommations excessives sont plus fréquentes
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Concernant les événements biographiques pendant l’enfance, l’adolescence et à l’âge adulte, dont certains en lien avec la santé,
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En première analyse (tous âges et générations confondus), apparaissent peu ou pas de différence concernant des problèmes survenus avant l’âge de 18 ans tels que les problèmes avec l’alcool ou la drogue, les hospitalisations psychiatriques, les tentatives de suicide
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chez les femmes, avoir subi des violences psychologiques ou morales est significativement plus fréquent dans les Zus et, à moindre degré, dans les quartiers ouvriers (différences qui ne sont pas observées concernant les violences physiques ou sexuelles)
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Concernant le recours aux soins,
- aucune différence n’est observée entre les habitants des différents types de quartier concernant le recours au dépistage (VIH chez les femmes, cancer colorectal, cancer du col de l’utérus), l’existence d’un traitement ou d’un suivi régulier, l’existence d’un médecin traitant ou régulier, l’automédication, le recours à un second avis médical (noter que ces données ne portent pas sur la qualité des soins reçus…)
- cinq indicateurs sont très inégalement répartis entre les différents types de quartier
- en Zus, les habitants renoncent significativement plus souvent à des soins pour raisons financières, recourent plus souvent aux urgences hospitalières quand ils ont besoin de soins, ont le moins souvent parlé à un médecin de leurs symptômes dépressifs
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dans les quartiers ouvriers, les hommes sont particulièrement moins bien dépistés vis-à-vis du VIH, les femmes sont moins bien suivies pour les questions gynécologiques
- en regard, quelques tendances générales sont repérables dans les représentations et expériences individuelles de la santé, de la maladie et de la médecine au sein des quartiers populaires :
- les expériences de la maladie (personnelle ou des proches) sont plus fréquentes
- le sentiment de bien résister à la maladie y est moins fréquent
- une inquiétude vis-à-vis des problèmes de santé s’exprime plus souvent
- la maladie y semble davantage tenue à distance
- les difficultés à comprendre les informations données par les médecins et à appliquer les recommandations de santé – largement partagées par une fraction importante de toute la population enquêtée – sont plus fréquemment rapportées, notamment dans les Zus
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Les actions relèvent de plusieurs dimensions :
- améliorer l’information de la population sur les services de santé (mais elle est très loin de suffire)
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accompagner les personnes défavorisées affectées, du fait de la précarité, dans leur disposition à utiliser les ressources sanitaires et sociales. L’action sociale a alors un rôle important :
- dans la modification des situations de précarité des publics
- dans le soutien des personnes défavorisées pour leur permettre de retrouver la possibilité de mobiliser et de faire fonctionner leur droit d’accès aux services de santé
- renforcer la proximité géographique des structures de soins : la concentration sur des territoires spécifiques des problématiques de précarité se conjugue, la plupart du temps, avec un déficit de ressources là où précisément elles sont le plus nécessaire
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(1) Le processus des inégalités sociales et territoriales de santé. Approches et perspectives en épidémiologie sociale / Pierre Chauvin. In Politique de la ville et santé publique : une démarche locale pour la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé. Compte rendu de la rencontre. Les Editions de la Div, 2008. 332 p. pp. 29-42. http://www.ville.gouv.fr/IMG/pdf/DIV_BAT_PPT_090409_BD_pap-V2_cle5abb92.pdf
(2) Réduction des inégalités sociales et territoriales de santé. Méthodes, contextes et processus / Michel Joubert. In Politique de la ville et santé publique : une démarche locale pour la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé. Compte rendu de la rencontre. Les Editions de la Div, 2008.332 p. pp. 43-52. http://www.ville.gouv.fr/IMG/pdf/DIV_BAT_PPT_090409_BD_pap-V2_cle5abb92.pdf |
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Promouvoir la santé en milieu scolaire : les actions efficaces
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Le document
L’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ), sur mandat du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) et du ministère de l’Éducation, du Loisir et du Sport (MELS), a été chargé de produire pour les établissements scolaires et leurs intervenants des milieux de l’éducation et de la santé un outil d’aide au choix des pratiques de promotion et de prévention les plus efficaces pour favoriser la réussite, la santé et le bien-être des jeunes. Le document ainsi produit propose une synthèse des connaissances scientifiques nationales et internationales issues des champs des sciences de l’éducation et des sciences sociales et de la santé et, à partir de ces connaissances, établit des recommandations sur les pratiques efficaces de promotion de la santé et de prévention en contexte scolaire. Sous forme de fiches, onze thématiques s’inscrivant dans la réalité scolaire sont traitées : les collaborations entre l’école, la famille et la communauté ; la prévention des traumatismes non intentionnels (accidents de la vie courante, du travail et de la route) ; l’estime de soi ; la prévention de la violence ; l’alcool, les drogues et les jeux de hasard et d’argent ; l’alimentation ; les modes de vie physiquement actif ; le non-usage du tabac ; le sommeil, l’hygiène, et la santé buccodentaire ; la santé mentale ; la sexualité.
Réussite éducative, santé et bien-être : agir efficacement en milieu scolaire. Synthèse de recommandations. Jézabelle Palluy, Lyne Arcand, Charles Choinière, Catherine Martin, Marie-Claude Roberge. Institut national de santé publique du Québec, 2010. Mult. pag. http://www.inspq.qc.ca/pdf/publications/1065_ReussiteEducativeSanteBienEtre.
pdf
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Des connaissances…
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| Les principes fondamentaux d’une action efficace en milieu scolaire |
L’évolution des pratiques dans les écoles représente l’un des objectifs de l’outil. Pour accroître l’efficacité des pratiques de promotion de la santé et ainsi mieux répondre aux besoins des jeunes, l’outil met l’accent sur :
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la réorientation des interventions qui doivent passer d’un transfert de connaissances et d’une modification de comportements vers des interventions axées sur le développement de compétences des jeunes afin qu’ils soient en mesure de faire des choix éclairés à court et à long terme favorisant leur réussite, leur santé et leur bien-être, qu’ils acquièrent un pouvoir d’action et agissent en citoyens responsables
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l’adaptation des critères d’efficacité des pratiques de promotion de la santé et de prévention à la réalité scolaire, par exemple la traduction des fondements théoriques des interventions en principes pédagogiques
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le développement de la cohérence, la complémentarité et la combinaison judicieuse des pratiques, par exemple entre les actions auprès du jeune en classe et l’offre en soutien aux parents pour développer les compétences du jeune
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Favoriser le développement des compétences du jeune repose sur trois aspects fondamentaux, en interaction les uns avec les autres :
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La mobilisation en contexte d’un ensemble de savoirs, savoir-faire et savoir-être dans le but de résoudre une situation : une compétence ne peut se développer que dans l’action, c’est-à-dire dans une situation d’apprentissage où le jeune est confronté à une situation réelle ou réaliste de la vie courante et à laquelle il doit apporter une solution
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les ressources disponibles auxquelles le jeune doit faire appel par un choix judicieux et leur mise en synergie. Ces ressources peuvent être soit internes (elles relèvent de connaissances, d’habiletés, d’attitudes), soit externes (ce sont des savoirs codifiés - manuels scolaires, banques de données, ordinateurs - ou des personnes-ressources - parent, enseignant, intervenant).
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un retour réflexif sur les ressources qu’il a mobilisé et les apprentissages qu’il a réalisés tout au long des situations au fil desquelles le jeune construit ses compétences
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Le rôle des personnels de l’école et des intervenants extérieurs, dans ce type d’action de développement des compétences du jeune, nécessite leur accompagnement et la mise en place de conditions organisationnelles garants de l’évolution de leurs pratiques professionnelles de promotion de la santé. En effet,
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ces acteurs doivent accompagner les jeunes dans leurs apprentissages, en les amenant par exemple : à relier ce qu’ils savent et savent faire à ce qu’ils vont apprendre, à réfléchir sur la disponibilité des ressources internes et externes qu’ils peuvent mobiliser, à auto évaluer leurs apprentissages
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l’ensemble des intervenants (personnel scolaire, parents, intervenants de la santé,…) doivent s’engager dans un travail de concertation et de collaboration pour assurer une vision partagée des modes d’intervention associés au développement des compétences, à la continuité et à la cohérence des messages. Ils doivent notamment privilégier une pédagogie permettant l’exploration, les manipulations, les expériences, les simulations, les problèmes ouverts, et les projets disciplinaires et interdisciplinaire
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Afin d’agir sur les pratiques professionnelles avec l’appui d’un environnement institutionnel favorable, chacune des onze fiches thématiques est construite pour permettre conjointement aux écoles et à leurs intervenants :
- de mettre en perspective les pratiques actuelles avec les recommandations scientifiques
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interroger certaines croyances, connaissances et façons de faire
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considérer l’écart entre les pratiques actuelles et les recommandations
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envisager les ajustements possibles : ce qui est à poursuivre, à cesser, à améliorer, à ajouter, en tenant compte des valeurs et du contexte de chaque école
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Les recommandations (selon les fondements de l’approche École en santé) sont classées* par niveau d’intervention :
l’école, le jeune, la famille, la communauté ; eux-mêmes subdivisés en rubriques et sous-rubriques. Une cinquantaine d’experts québécois a validé les recommandations sur les critères suivants : l’adéquation du contenu avec l’état actuel des connaissances, l’ordonnancement et la priorisation des recommandations, la pertinence et la cohérence des rubriques et sous-rubriques, le degré d’adaptation du contenu scientifique au contexte scolaire québécois, les commentaires et opinions par rapport à certaines recommandations incomplètes, problématiques ou controversées.
Ce processus de validation a conduit à ajuster l’organisation des fiches ou à reformuler certaines recommandations. Il a corroboré que la littérature scientifique actuelle ne permet que rarement la priorisation des recommandations hormis l’une d’elles : certaines actions environnementales doivent être déployées avant ou, tout au moins, de façon concomitante avec les actions destinées aux individus.
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*Organisation des recommandations dans les fiches
| Niveau |
Sections |
Rubriques |
| Ecole |
Environnement
pédagogique |
• Valeurs, croyances, attitudes des enseignants ou intervenants qui
sous-tendent les principes d’intervention;
• Principes pédagogiques qui sous-tendent les pratiques pédagogiques auprès de l’élève, que ce soit en classe ou en dehors de la classe;
• Approches, pratiques et méthodes pédagogiques à privilégier pour traduire concrètement les principes pédagogiques;
• Éléments spécifiques des interventions, soit en termes de contenu ou en termes d’adaptation au stade de développement des élèves;
• Conditions organisationnelles préalables aux pratiques pédagogiques : formation continue des intervenants, développement professionnel, soutien psychologique, soutien administratif, ressources matérielles, humaines, financières. |
Environnement
social |
• Climat scolaire : atmosphère à privilégier, valeurs à véhiculer, relations sociales et sentiment d’appartenance à favoriser, comportement attendu des élèves;
• Règles, normes, politiques de l’école;
• Organisation scolaire à favoriser : horaires, structure, gestion. |
| Environnement physique |
• Condition des lieux et aménagement de l’espace à assurer ou favoriser : propreté; normes de sécurité des bâtiments; qualité de l’air, de l’eau, etc., agents physiques (bruit, éclairage, etc.), organisation spatiale, mobilier, espaces communs, cour d’école, esthétique, disposition, etc.;
• Ressources matérielles à rendre disponible : équipement récréatif, sportif, distributrices, etc. |
Services
aux jeunes |
• Soutien social à offrir et favoriser : aide, écoute, entraide offerte aux jeunes;
• Services préventifs à offrir et favoriser : services offerts par la communauté pour les jeunes ayant des besoins particuliers (ex. : clinique jeunesse). |
| Jeune |
Savoirs,
savoir-faire
et savoir-être |
• Favorisant le développement de compétences personnelles ;
• Favorisant le développement de compétences sociales. |
| Famille |
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• Informations pertinentes à transmettre aux parents;
• Conseils et pratiques parentales à privilégier;
• Soutien aux familles, autant de la part de l’école que de la communauté : les informations, les services, les activités;
• Moyens pour impliquer les parents. |
| Communauté |
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• Règles, normes et politiques à partager avec la communauté;
• Soutien aux jeunes et à leur famille en collaboration avec communauté : ressources, activités et services offerts;
• Occasions de participation sociale des jeunes offertes par la communauté;
• Projets de collaboration école-famille communauté. |
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Des connaissances…
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vers la pratique …
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Quelques recommandations extraites de la fiche portant sur la prévention des traumatismes non intentionnels (accidents de la vie courante, du travail et de la route) et leur illustration pratique. (cf. tableau Organisation des recommandations dans les fiches) |
L’école doit donner la priorité aux actions visant à sécuriser l’environnement physique et social des jeunes dans une visée de prévention des blessures. En soutien ou en complément, des actions visant à augmenter le niveau de connaissance des jeunes, des intervenants ou des parents sont à mettre en place. Lorsque ces dernières sont réalisées seules, elles sont généralement inefficaces pour prévenir les blessures.
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En termes d’environnement pédagogique doivent être privilégiés :
- le respect de soi, des autres et de l’environnement, l’entraide
- la cohérence des règles de sécurité au sein de l’école
- l’engagement actif des élèves dans leurs apprentissages et le réinvestissement des compétences développées dans leur quotidien
- la sensibilisation, la formation, la supervision et le soutien du personnel
- la clarification des rôles du personnel scolaire, des parents et des membres de la communauté en matière d’environnements et de comportements favorables à la sécurité
- le recours à des personnes ressources qualifiées
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Les enseignants (1) de plusieurs collèges ont constaté une recrudescence des bagarres et des conflits parmi les élèves qui ne jouent pas au football lors des récréations. Dans le cadre du projet d’établissement, ils contactent un organisme référent en promotion de la santé pour obtenir du matériel de jeux pour la cour de récréation afin de réapprendre aux élèves « à jouer, à bouger, à développer l’esprit de camaraderie, à participer à des jeux de groupes, voire à découvrir des activités ». L’objectif est de favoriser ainsi un climat plus serein dans la cour de récréation et de retour dans les corridors et les classes. Les situations de jeux animées par les enseignants, incluant différentes méthodes pédagogiques, permettent des échanges positifs entre les élèves, et ouvrent ainsi la possibilité de créer de bonnes relations entre eux et donc un bon climat. |
En termes d’environnement social, une attention particulière doit être portée au climat et aux sentiments de sécurité et d’appartenance dans les écoles de grande taille, ce climat tendant à se détériorer lorsque le nombre d’élèves est élevé :
- favoriser la coopération et le soutien : faciliter par exemple les contacts entre les élèves et entre les élèves et les membres du personnel
- inscrire, dans le code de vie de l’école, un ensemble de comportements de sécurité attendus et adaptés selon l’âge des élèves : par exemple, favoriser une culture de recherche de solutions de la part de l’ensemble de la communauté éducative plutôt qu’une culture du blâme
- définir en collaboration avec les élèves un ensemble de comportements de sécurité souhaités
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L'élaboration d'une charte (2) peut participer à la régulation de la vie quotidienne au sein de l’école.
Résultat d'un travail d'échanges (3) engageant les adultes et les jeunes, la charte formalise les règles nécessaires à la bonne marche de la vie en collectivité dans l'enceinte et à l'extérieur de l'établissement.
Auteurs des règles de vie qui les concernent, les membres de la communauté scolaire en reconnaîtront plus aisément la légitimité et seront plus enclins à les respecter. |
En termes d’environnement physique (propreté, normes de sécurité des bâtiments, qualité de l’air et de l’eau, agents physiques, biologiques, chimiques,…), il s’agit d’avoir une connaissance précise des conditions de sécurité des lieux et des équipements de l’école et d’en faire une évaluation régulière :
- aménagement sécurisé et agréable de l’école et de ses abords
- aménagement des classes facilitant les apprentissages et le développement de soi : espaces adaptés au nombre d’élèves, aux méthodes pédagogiques, surveillance du niveau de bruit dans les classes et dans l’école
- aménagement des lieux pour prévenir les comportements violents : par exemple, répartition des heures de repas et de récréation et aménagement de la cour d’école pour éviter les affluences d’élèves
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En termes de services aux jeunes, sont préconisés notamment :
- l’information claire et régulière des élèves sur les services, les ressources et les occasions de soutien disponibles dans et hors l’école
- l’élaboration et la mise en œuvre d’un protocole d’intervention en cas d’urgence : évaluation de la situation, gestion des cas, direction vers les services et les ressources appropriées
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Les jeunes doivent acquérir un ensemble de savoirs (contenu), savoir-faire (habiletés) et savoir-être (attitudes) qui, pour se traduire en compétence (savoir-agir), doivent être mobilisés et utilisés "en contexte réel et non simplement juxtaposés". Sont successivement exposées les compétences des enfants de primaire puis du secondaire. Pour ces derniers, voici quelques exemples :
- développer son affirmation de soi, par exemple :
- élaborer ses opinions et expliquer ses choix
- analyser l’influence des autres et des médias sur ses comportements, ses attitudes, ses valeurs, ses choix
- exercer son jugement critique, par exemple :
- comprendre le rôle des règles et leurs différences dans la famille, la classe, l’école, la société
- évaluer le danger, dans des situations potentiellement dangereuses et apporter de l’aide
- résoudre des problèmes, par exemple :
- faire des choix entre différents besoins lors de la prise de décisions difficiles
- évaluer les conséquences de ses choix
- demander de l’aide, par exemple :
- identifier les situations, les comportements, les attitudes qui nécessitent de l’aide pour soi et pour les autres
- considérer positivement la demande d’aide, ne pas la percevoir comme un signe de faiblesse
- développer son autonomie et son sens des responsabilités, par exemple :
- connaître le processus de prise de décision : analyse de l’objectif, collecte d’informations, définition, comparaison, évaluation et choix des options
- prendre conscience des conséquences de ses actions, de ses choix pour soi-même et pour les autres
- respecter les normes et les règles de sécurité, par exemple :
- appliquer les règles de sécurité de la circulation
- adopter un comportement responsable à l’égard de l’alcool ou des drogues lors de la conduite d’un véhicule motorisé ou non
- activité physique, sportive et récréative, par exemple :
- le respect des modalités d’utilisation et de rangement du matériel
- la pratique d’une activité sportive et ses composantes : échauffement, activation, retour au calme
- élaborer des règles de fonctionnement de sécurité : discuter et débattre des droits individuels et collectifs, de la liberté et de la responsabilité
- adopter des attitudes et des comportements pro sociaux, par exemple : respecter les autres, le matériel et l’environnement
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Par exemple (4), aux abords d’une école, des accidents se produisent fréquemment. Ils sont rarement graves mais, selon la gendarmerie consultée, au moins une fois par semaine un accident est évité de justesse. Ils concernent le plus souvent des enfants de 12 à 18 ans circulant à vélo, vélomoteur ou moto, rarement en conformité avec les obligations du code de la route.
Des enseignements au code de la route sont dispensés auprès des élèves par les enseignants mais leur approche est essentiellement théorique. Pour en permettre une meilleure appropriation, une sortie cycliste est organisée, dont la préparation permet aux élèves de travailler avec les enseignants sur le respect du code de la route, sur le choix d’itinéraires selon ses dangers, la vérification et l’entretien du vélo, la conduite du vélo de façon aisée et prudente, l’anticipation du comportement des automobilistes ; autant d’apprentissage qu’ils mettront ensuite mettre ensuite en application durant la sortie.
Une brochure est également élaborée avec les élèves, visant à sensibiliser leurs pairs et les parents sur les facteurs de protection à développer tels que la prudence des parents automobilistes, l’éducation des enfants aux comportements de prudence dans leurs déplacements. Le problème de la fatigue et des rythmes scolaires des enfants, facteur aggravant l’inattention des enfants qui rentrent chez eux après l’école, est envisagé comme un axe possible de travail.
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La famille est également concernée par la sécurité des enfants et doit donc être associée à la prise en compte des questions de sécurité de différentes façons :
- par leur information, par exemple :
- les risques de traumatismes pour leur enfant à la maison, à l’école, dans les milieux de travail et dans la communauté selon les phases de développement
- le principe des blessures et des mécanismes de protection
- les principales mesures de prévention efficaces
- l’influence de différents déterminants sur la sécurité chez les jeunes : environnement social et physique, état du développement cognitif et psychomoteur de l’enfant par exemple
- par le soutien parental pour les aider à favoriser le développement de leur enfant, l’acquisition des habiletés motrices de base en toute sécurité, pour faciliter le recours à des soutiens pour les familles vivant une difficulté
- par l’implication des parents, en les invitant à recourir aux services de l’école et de la communauté ou à participer, par exemple :
- à la vie scolaire en les intégrant aux différents comités et aux activités de l’école
- aux prises de décision de l’école
- aux services préventifs dispensés à l’école et dans la communauté
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L’association de parents (4) qui s’est saisie du problème des accidents d’enfants sur les abords de l’école écrit une lettre d’information destinée aux familles sur les dangers d’accidents et notamment sur les risques liés aux voitures qu’elles garent sur des emplacements non dédiés (trottoirs, voies de circulation,…).
La santé scolaire, de son côté, communique sur l’incidence des troubles sensoriels des enfants sur leur sécurité, et sur les services pouvant les dépister. |
La communauté représente le quatrième niveau d’intervention, qui doit établir :
- des règles, normes, politiques et mesures techniques au bénéfice des jeunes, notamment :
- pour assurer la sécurité de leurs déplacements
- pour offrir un encadrement qualifié de leurs activités
- pour fournir des protocoles d’intervention en cas de situation de crise ou d’urgence
- des programmes de soutien aux jeunes et à leur famille : ressources, activités, services
- pour évaluer, corriger ou modifier l’état de la sécurité des lieux où évoluent les élèves et le personnel dans l’école, à l’extérieur et dans la communauté et sensibiliser les élèves, le personnel, les parents et les partenaires aux changements propices à la sécurité apportés dans l’environnement physique et social
- pour établir des ententes de coopération pour le partage et l’utilisation des installations, du matériel et des ressources humaines entre l’école et la communauté comportant un ensemble de règles de sécurité à respecter et à faire connaître
- pour collaborer à l’offre de soutien aux familles ayant des conditions de vie difficiles (ressources insuffisantes, logement inadéquat, manque d’espace de vie et de jeux,...)
- des conditions de participation sociale des jeunes et de leur famille pour, par exemple :
- améliorer l’accessibilité des services destinés aux jeunes : services de loisirs, sports et culture, services d’aide en lien avec les préoccupations des jeunes
- prendre en compte le point de vue des jeunes et de leurs parents et valoriser leurs idées
- des projets de collaboration entre l’école la famille et la communauté pour, par exemple
- améliorer les aménagements dans et hors de l’école
- impliquer des membres significatifs de la communauté
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Pour sécuriser les abords de l’école (4), l’association de parents s’adresse au maire, à la gendarmerie et à la police de la circulation, à des spécialistes de la sécurité routière.
Des solutions sont recherchées avec ces différents interlocuteurs en matière d’aménagement de la voirie (par exemple, mise en place de ralentisseurs), d’organisation et d’accès au système de transport collectif (y compris d’un pédibus pour les plus jeunes). |
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